Erkek Kısırlığı

İnfertilite Değerlendirilmesinde Erkekte Yapılan Araştırmaların Amacı

1. Potansiyel olarak düzeltilebilecek nedenleri ortaya koymak

2. Tedavi ile düzeltilemeyecek ve tüp bebek uygulamasını gerektiren bir durumun varlığını belirlemek

3. Tüp bebek tedavisine yönlendirilen hastalarda sperm bağışı ya da evlat edinmenin dışında bir çözüm kalıp kalmadığını saptamak

4. Kısırlıkla birlikte görülen ve tedavi gerektiren hayatı tehdit eden durumları belirlemek (erkekte testis tümörü gibi)

5. Tüp bebek uygulaması yapılacaksa çocuğun sağlığına etki edebilecek genetik faktörleri saptamaktır.

İnfertil erkeğin değerlendirilmesi

Ürolojik Değerlendirme
İnfertilite yakınmasıyla başvuran olguların yaklaşık olarak %30’unda erkekle ilgili bir sorun mevcut olup bu sorun cinsel fonksiyon bozuklukları, anatomik bozukluklar (vaz agenezisi, inmemiş testis vb), hormonal nedenler, varikosel, radyasyon tedavisi, kemoterapi, çeşitli virütik hastalıklar, genetik nedenlerden kaynaklanabilir. Olguların büyük bir çoğunluğunda ise hiçbir neden saptanamamaktadır. Bu nedenle infertilite yakınması ile başvuran ve erkek faktörü saptanan tüm olguların ürologla görüşmeleri önerilir. Bu görüşmede detaylı olarak öykünüz alınacak, muayeneniz yapılacak ve gerekli görülmesi durumunda hormon tahlili, ultrasonografi, genetik inceleme vb gibi tetkikleriniz yapılacaktır.
Tanısal amaçla erkeğin yumurtalıklarından parça alarak sperm hücresi yönünden ve patolojik olarak değerlendirmek (tanısal TESE) tanıda kullanılan bir diğer yöntemdir.

Sperm Analizi
İnfertilite yakınması ile başvuran çiftlerde genel olarak ilk yapılması gereken, basit ancak bir o kadar da değerli olan bir inceleme yöntemidir. Semen analizi için 3-5 günlük bir cinsel perhiz süresi gerekmektedir. Sperm analizini etkileyebilecek bir çok faktör mevcut olup örnek alınmadan önce bir form verilerek bu durum araştırılmalıdır. Semen örneğinin bir tuvalette ya da herhangi bir ortamda değil, bu iş için özel olarak hazırlanmış bir mekanda verilmesi gerekir. Örnek vermek için gerekli olan uyarılar ve nelere dikkat edileceği bu ortamda hastanın kolaylıkla görebileceği bir yere yazılı olarak bırakılmalıdır. Örneğin mastürbasyonla ve steril bir kap içerisine alınması ve sabun, tükürük vb gibi maddelerin kullanılmaması gerekir. Prezervatif kullanılması veya örneğin evden getirilmesi arzu edilmemekle birlikte örnek verme konusunda sıkıntı yaşayan hastalarımızın bu durumu önceden doktor ya da laboratuar görevlilerine bildirmeleri halinde kendilerine başka önerilerde bulunulacaktır.

Sperm değerleri zaman içinde farklılıklar gösterebilir. Bu nedenle; bir erkeğin semen analizi hakkında görüş bildirmek için en az 2-3 haftalık aralarla iki örneğin incelenmesi gereklidir. Dünya Sağlık Örgütü kriterlerine göre yapılan bir sperm değerlendirmesine normal denilebilmesi için sperm sayımının mililitrede 20 milyondan fazla, hareketliliğinin %50’nin üstünde ve en az %70'inin şekil olarak normal olması gerekmektedir. Bu analizin daha detaylandırılmış ve merkezimizde de yapılan diğer bir şeklinde ise yapısal normallik özel boyama tekniği ile değerlendirilmekte, % 14 ve üstü değerler normal olarak kabul edilmektedir (Kruger analizi).

Tüm bu faktörlere bağlı olarak semen içerisinde ya hiç sperm bulunmayabilir (azoospermi) ya da sperm sayısında azalma (oligozoospermi), hareketliliğinde azalma (astenozoospermi) veya şekil bozukluğu (teratozoospermi) ya da bu son üç durumun çeşitli şekillerde kombinasyonları görülebilir. Tedavi semen analizindeki bozukluğun nedenine ve derecesine bağlı olarak değişkenlik göstermektedir

İlaç tedavisi erkeğe bağlı problemlerde nadiren başarılı olmaktadır. Erkek infertilitesinin tedavisi; enfeksiyonlar için antibiyotik kullanımını, varikosel ya da kanal tıkanıklıkları için operasyon yapılmasını, sperm kalitesini arttırmak için hormon kullanımını, aşılama (intrauterin inseminasyon - IUI) ya da diğer yardımcı üreme tekniklerinin uygulanmasını gerektirebilir. Tüp bebeğin klasik yöntemlerle uygulanması bu hastalara bir miktar şans tanımışsa da esas erkeğe bağlı problemlerin çözümünde çığır açan gelişme merkezimizde de rutin olarak kullanılan mikroenjeksiyon (ICSI) uygulaması olmuş ve böylelikle spermin dölleme kabiliyetine bakılmaksızın canlı spermi olan herkesin çocuk sahibi olabilme şansını yakalayabilmesini sağlanmıştır.

Genetik İnceleme

Erkeklerde sperm sayısının ileri derecede düşük olması ya da hiç bulunmaması yani azoospermi genetik bozukluklarla birlikte olabilir. Kromozomlardaki çeşitli yapısal ve sayısal değişiklikler yanında özellikle Y kromozomu olarak adlandırılan erkek cinsiyet kromozomundaki bazı değişiklikler (Y kromozom mikrodelesyonları) infertilite yakınması ile başvuran erkeklerde %5-15 sıklıkla görülmektedir. Bunların değerlendirilmesi hem infertilite nedeninin ortaya konması hem de tedavi sonrasında gebelik meydana gelirse bunun doğacak olan bebeğe aktarılma riskini ortaya koyması bakımından son derece önemlidir. Bu nedenle tedavi öncesi doktorunuz size bu genetik incelemelerin yapılmasını önerebilir.

Erkekte Üremeye Yardımcı Teknikler

IUIà İntrauterin inseminasyon (Aşılama)

IVFà İn vitro fertilizasyon

Her yumurta ile beraber 50.000-100.000 sperm ile aynı kaba koyulur. Sperm parametrelerinin bozuk olduğu durumlarda bu sayı arttırılabilir. Bir spermin yumurtanın içine kendi başına girerek döllenme işleminin gerçekleşmesi beklenir. Döllenmiş yumurta hücreleri bölünerek embriyoyu geliştirir. Embriyolar her gün kontrol edilerek 2-3 gün laboratuar şartlarında büyümeleri sağlanır.

IVF genellikle tüplerinde tıkanıklık nedeniyle gebe kalamayan hastalarda tercih edilen tedavi şeklidir.

ICSIà İntrasitoplazmik sperm enjeksiyonu

Bu işlemde IVF’den farklı olarak her bir yumurtanın içine bir sperm enjekte edilir ve embriyoların gelişimi için beklenir. Gelişen embriyolardan transfer için uygun olanlar seçilir. Mikroenjeksiyon sperm sayısının çok düşük olması ve hatta menisinde hiç sperm olmamasına karşın, testisinde sperm bulunan erkeklerin tedavisinde tercih edilir.

MESAà Mikrocerrahi yöntemi ile epididimal sperm aspirasyonu

PESAà Perkütan yolla (cildi iğne yardımı ile geçerek) epididimden sperm aspirasyonu

TESAà Testiküler sperm aspirasyonu

Lokal anestezi altında iğne ile testise giriş yapıldıktan sonra değişik yönlerde devamlı aspirasyon yapılır. Obstrüktif olmayan olguların %26-54’ünde bu yöntemle sperm elde edilmektedir. Bu yöntem ile sperm elde edilemez ise TESE yöntemine geçilir.

TESEà Testiküler sperm ekstraksiyonu

TESE (Testiküler Sperm Ekstraksiyonu)

Mastürbasyonla sperm elde edilemeyen hastalarda ya da menisinde hiç sperm olmayan erkeklerde ameliyatla testislerden çok sayıda parça alınarak sperm aranır. TESE adı verilen bu yöntemde sperm bulma olasılığı altta yatan neden bağlı olarak %25-60 arasında değişir. İşlem hafif sedasyon ile birlikte spinal kordun lokal infiltrasyon anestezisi ya da genel anestezi altında yapılabilir.